Ивайло Цветков, MD, PhD, FRCS /Eng/

Консултант по Горно-интестинална и Лапароскопска Хирургия

Кралска Болница- Борнемут, Великобритания

Гост-хирург Болница „Вита“ София

Метаболитнатаа хирургия (МХ) за контрол на диабет тип 2 (ДТ2) при пациентите със затлъстяване бе класифицирана сред 10-те най-значими медицински постижения на 2013 година от американската Cleveland Clinic – Охайо Хирургична Асоциация, САЩ. (2).

Според указанията на Международната диабетна федерация (International Diabetes Federation – IDF), публикувани през 2011 година (3, 4), МХ представлява и обединява различни гастро-интестинални операции за постигане на значителна загуба на тегло и поради това тези операции са ефективнио средство за хирургично лечение:

– подходящо терапевтично решение при пациенти с ДТ2 и високо степенно затлъстяване (BMI=/<35 kg/m2 – при европеидната раса)

– подходящо алтернативно терапевтично решение при пациенти с ДТ2 и лека до умерена степен на затлъстяване (BMI между 30 и 35 kg/m2 – при европеидната раса), които не могат да постигнат адекватен гликемичен контрол с оптимален медикаментозен терапевтичен режим (или ако глюкозо-понижаващата терапия води до допълнително наддаване на тегло), особено при наличието на други рискови фактори за сърдечносъдово заболяване

Метаболитната хирургия води до значими здравни ползи като понижаване на хипергликемията или дори до нормализиране на стойностите на кръвната захар, до намаляване на артериалното налягане и холестерола както и до подобряване на обструктивната сънна апнея и на свързаните с диабета микро- и макроваскуларни усложнения. Поради това, IDF определя тази хирургия като „бариатрично-метаболитна” или „интервенционална диабетология”.

МХ е свързана с подобряване на контрола на ДТ2 (понижаване на кръвната глюкоза и намаляване на броя или преустановяване на приема на антидиабетни медикаменти) и до забавяне на прогресията на нарушения глюкозен толеранс при пациентите с Диабет от втори тип  и тежка степен на затлъстяване. Този начин на лечение е икономически ефективен при пациентите с ДТ2 и затлъстяване. При случаите с високо степенно затлъстяване, провеждането на БХ води до понижаване и на общата смъртност.

Гастро-интестиналните хирургични интервенции се използват с цел да се постигне загуба на тегло и да се поддържа тази загуба чрез намаляване на хранителния (енергийния) прием. Данните от проучвания показват, че МХ може да осигури много по-голяма и трайна редукция на теглото в сравнение с всички останали мерки (промяна в начина на живот или прием на медикаменти за отслабване).

Резултатите от проспективното интервенционално проучване Swedish Obese Subjects (SOS) показаха, че МХ може да постигне значително по-голяма честота на ремисия на ДТ2 при пациенти с високо степенно затлъстяване в сравнение с контролите: на втората година от проследяването ремисия е наблюдавана при 72% от оперираните участници спрямо съответно 21% (8.42 пъти по-често), а на 10-ата година – при 36 спрямо съответно 13% (3.45 пъти по-често). Ремисията е била дефинирана като ниво на плазмената глюкоза на гладно <7 mmol/l или липса на терапия с глюкозо-понижаващи средства (4).

При пациентите, подложени на МХ, е установена в същото шведско проучване и значително по-ниска честота на прогресия към диабет (на втората година от проследяването – 1 спрямо съответно 8% и на 10-ата година – 8 спрямо 24% от контролите).

Средните промени в теглото на 2, 10, 15 и 20-ата година след интервенцията са били съответно с: -23%, -17%, -16% и -18% спрямо 0%, 1%, -1% и -1% в контролната група.

В сравнение с обичайната терапия, МХ е била свързана и с дългосрочно значимо понижение на общата смъртност (-29%), с намалена честота на миокарден инфракт (-29%), на инсулт (-34%) и на карциноми при жените (-42%).

МХ включва различни оперативни процедури върху горния отдел на гастро-интестиналния тракт, които имат за цел да постигнат значителна загуба на тегло и да поддържат тази загуба в дългосрочен план. МХ може да бъде рестриктивна, малабсорбционна или комбинация от двете.

Рестриктивните процедури намаляват обема на стомаха, като по този начин по-рано се получава усещането за ситост и се ограничава общият калориен прием. Пациентите са неспособни да преяждат, поради появата на значителен дискомфорт и гадене.

Малабсорбтивните процедури създават отделни ,,пътища” в гастро-интестиналния тракт за храната и жлъчната/панкреасната секреция. Така се получава сравнително къс тънкочревен участък за ензимно смилане и абсорбция на хранителните вещества.

Най-често използваните, предимно рестриктивни, процедури са лапароскопско поставяне на регулируем стомашен пръстен (laparoscopicцadjustable gastric banding -LAGB) и лапароскопска ръкавна гастректомия (laparoscopic sleeve gastrectomy – LSG).

При LAGB около горната част на стомаха се имплантира силиконов пръстен с вътрешна надуваема лента. Това създава малка стомашна торбичка с тесен отвор, като придвижването на храната през торбичката е забавено и това създава усещане за ситост. Пръстенът може да се регулира през определени интервали от време.

Ръкавичната (надлъжна) гастректомия отстранява приблизително 85% от стомаха и той приеме формата на удължена тръба или ръкав. При тази техника се премахва куполът на стомаха, секретиращ грелин (хормон, регулиращ чуството за глад).

Стомашният байпас с Y-бримка по Roux (RYGB, гастройеюностомия) е първично рестриктивна процедура с вариращо ниво на малабсорбция. Първоначално се създава малка стомашна торбичка с дисекция и зашиване на стомаха. В последствие, една част от тънкото черво се свързва с тази торбичка във формата на Y (бримка на Roux).  По този начин, храната заобикаля по-голямата част от стомаха, дванадесетопръстника и част от тънкото черво.

Билиопанкреатичният байпас (biliopancreatic diversion – BPD, със или без дуоденално изключване – BPD-DS) е първична малабсорбционна процедура, при която се резецират 3/4 от стомаха. Краят на тънкото черво се свързва с така оформения край на стомаха, а началната му част (включително и дванадесетопръстника, където се отварят жлъчния и панкреатичния канал) се свързва с тънкото черво в близост с прехода му към дебелото.

След BPD жлъчката и ензимите от панкреатичния сок влизат в ограничен контакт с поетата храна, а тя се абсорбира в зависимост от нивото на свързване на проксималния участък към дисталния. Тази процедура е свързана с риск за сериозни метаболитни отклонения: хипоалбуминемия, хипокалциемия и дефицит на витамин Д, и се прилага все по-рядко.

При пациенти с висок оперативен риск може да се използва стомашен балон. Гастроскопски се поставя (неоперативно) силиконов балон в лумена на стомаха, който се запълва с течност до диаметър 10 cm. Балонът създава чувство за тежест в стомаха и ситост, което води до ограничаване на храненето и редукция на теглото с 20-30 kg.

Напоследък се прилага и устройството EndoBarrier (синтетична тръба с дължина около 60 cm за дуоденално-йеюнален байпас), което също ендоскопски се поставя в горните отдели на тънките черва (след дванадесетопръстника).

През 2008 година бе публикувано първото клинично рандомизирано проучване, показващо предимството на стомашния бендинг за контрол на хипергликемията сравнено с оптимална медикаментозна терапия (ОМТ) при пациенти с ДТ2 (5).

Мета-анализ на различните модификации на МХ показа честота на ремисия на хипергликемията от 70-72% (6) Две рандомизирани проучвания установиха успоредно, че МХ постига по-добър гликемичен контрол при пациенти със затлъстяване и ДТ2 отколкото оптималната медикаментозна терапия (7, 8) За двегодишен период на проследяване след МХ ремисия на диабета е била наблюдава при 75% от пациентите с гастрален байпас (RYGB) и при 95% от тези с ,,ръкавична” гастректомия и при нито един от медикаментозно лекуваните (7). Нива на гликиран хемоглобин A1c (HbA1c) <6% за една година са успели да постигнат 42% от участниците с проведен RYGB и 37% от тези с ,,ръкавична” гастректомия в сравнение с 12% от болните на медикаментозно лечение, посочиха резултатите от проучването STAMPEDE** (9).

На конференция на американската Southern Surgical Association през декември 2012 бяха представени резултатите от обсервационно проучване, които показаха понижаване със 78% на микроваскуларните, с 61% на макроваскуларните усложнения и със 75% на другите съдови инциденти (след 20-месечно проследяване) при пациенти с ДТ2 и умерено до тежко затлъстяване след проведена БХ (10).

Според резултатите от ретроспективно кохортно проучване при болни с високо степенно затлъстяване и ДТ2 извършването на стомашен байпас може да доведе до начална пълна ремисия на гликемичното нарушение при 68.2% от случаите (средна продължителност на ремисията 8.3 години), но при около една трета от тях заболяването прогресира (лабораторни данни за хипергликемия или нужда от прием на глюкозо-понижаващи средства за поддържане на гликемичния контрол) отново в рамките на пет години (10).

Значимите предиктори за пълна ремисия и повторна прогресия (рецидив) са били лошият преоперативен гликемичен контрол и голямата продължителност на метаболитното нарушение, известни сега като DIAREM скала.

Най-честите усложнения на МХ са белодробните инфекции (2.3%), а смъртността в рамките на първите три месеца е 2.36%. Смъртните случаи се дължат главно на сепсис следствие на дехисценция на чревната анастомоза. Честотата на усложненията се понижава благодарение на все по-широкото приложение на ендоскопските техники. Според нови проучвания смъртността при операция за отслабване е по-ниска от тази при лапароскопска холецистектомия. Друго проучване показа някои странични ефекти след ръкавична резекция на стомаха при пациенти с наличен гастро-езофагеален рефлукс и дори поява на Баретов хранопровод при 35% от тях до 5 годидн след извършване на тази операция. Тези данни показаха, че стомашния бай-пас и мини стомашния бай-пас остават за момента най-ефективни и безопасни операции за хирургично лечение на Диабет тип 2 при пациенти с Индекс на телесно тегло над 35.

Икономическата ефективност на МХ, изследвана в САЩ, сочи първоначално увеличаване на средния разход за лечение на болен с ДТ2 с 9.7% през първата година следоперативно, но спадане на разходите през втората година с 34.2% и на третата година – с 30% от предоперативната стойност на лечението (12).

В някои случаи се наблюдава дефицит на витамини и микроелементи, който трябва да се компенсира ежегодно. Има данни и за повишена честота на бъбречнокаменна болест. При всички пациенти следоперативно е важна психологическата нагласа на пациента, очакванията му за качество на живот след подобна операция  и мерките, които той трябва да опредприеме, за да направи  промяна в хранителните си навици и начина на живот.

В България бариатрична и метаболитна хирургия са били развивани през 80те години на миналия век, като в 4 болници са прилагани разновидности на илео-илеалните бай-пасове или некоригируемя стомашен пръстен и само в една /проф. Баев/ е прилагана операцията на Скопинаро – билио-панкреасната диверсификация. Има и защитени 3 дисертации на такава тема в периода  1984-1994 година.  Една от тях е на проф Дерижан в тогавашната болница ИСУЛ /18/. С изключение на операцията, извършвана от проф. Баев, всички останали оперативни техники, прилагани в България през онзи период, са отхвърлени и напълно забранени в целия свят през 1991 година /18/. Различни проучвания са доказали, че те са опасни за здравето на пациентите и намаляването на тегло е било свързано с прекалено големи метаболитни разстройства, които не е било възможно да бъдат компенсирани в амбулаторни или болнични условия.

През последните 10 години Метаболитната хирургия става най-бързо развиващата се хирургия в съвременния свят. Причините за това са както икономически, така и чисто медицински. Според проф. Джеймс от Оксфърд : „Болестното затлъстяване е нормален реактивен отговор на човешкия организъм в резултат на промените в околната среда и на промените в начина на хранене и състава на консумираните храни” /12/.  Проучвания във Великобритания показват, че ако пациент с болестно затлъстяване се оперира до 1 година от поставянето на тази диагноза, на третата година данъкоплатците спестяват между 12 и 15 хил. паунда от лечение на придружаващите заболявания в резултат на приложеното хирургична интервенция, а на петата година тази сума скача на 25 хил. паунда /13/. Само за сравнение – в САЩ през 2010 година са извършени 200 000 операции за отслабване и са отстранени 176 000 жлъчни мехура/14/. Тоест през последните 3 години в страна с 64,2% от населението с болестно затлъстяване, тези операции са най-честите коремни операции.                              Икономически погледнато хиругичното лечение на болестното затлъстяване се явява най-ефективния метод за медицинско лечение на това социално значимо заболяване. Не е сериозно изобщо да коментираме всички останали методи за намаляване на теглото поради убедителни медицински базирани доказателства, че този метод е най-ефективен през годините и с най-малко странични ефекти за здравето на пациента /20/. Като доказателство ще приведем факта, че почти всички лекарства, известни на пазара като средства за редукция на тегло – “Сибутрамин”, “Линдакса”  вече са забранени за употреба в повечето страни от Европа и Северна Америка и само „Ксеникал” е разрешен. Интересно под каква форма се разпространяват у нас продукти от рода на „Витаслим” и  има ли изобщо контрол върху тях? Според проучване в район Framingham, Масачутез /14/ болестното затлъстяване е заболяване на социалната комуникация. Изследвани са 12000 индивиди от 1971 до 2003 година и е доказано, че вероятността сред приятели, роднини и съпрузи на пациенти с болестно затлъстяване да се развие същото заболяване е увеличена съответно с 57,40 и 37%.

Логичен е въпросът къде е България в това отношение? Това заболяване според НЗОК се лекува основно консервативно по съответната клинична пътека, а хирургичните интервенции са представени като сложни по обем операции, без да се отчита спецификата на Метаболитната хирургия. Средствата по тази хирургична пътека изобщо не покриват реалните разходи за операцията. Според различни социологически и епидемиологични проучвания болестното затлъстяване засяга близо 30% от населението над 18 години на страната ни, като сред децата до 14 години то е между 11 и 17,5%/24/. Едва ли може да приемем, че България е като остров в Европа, незасегнат от епидемята болестно затлъстяване. За съжаление в медицинските среди у нас почти не получи отзвук провелата се в Албена през 2011 година медицинска конференция на българския клон на BASORD        / Българска Асоциация за изследване и лечение на болестното затлъстяване/.  Същата бе като сателитно мероприятие на Европейския конгрес на BASORD само седмица по-късно в Истанбул, Турция. Интересното е, че под натиска на тази нова епидемия и с усилията на BASORD, Европейският съюз отпуска все повече средства всяка година за борба с болестното затлъстяване.

В България основите на съвременната Метаболитна хирургия са поставени от автора през 2005 година и до декември 2017 година е извършил 367 операции и е поставил 32 вътрестомашни балона. От оперираните пациенти 67% бяха един или два пъти на лечение преди това при небезизвестната д-р Емилова. Оперирани бяха и 78 пациенти със захарен диабет тип 2 и DIAREM/ Диабетична прогнозна скала за ремисия/ като: възраст, HbA1c, използване на неинсулинови медикаменти, използване на инсулин при пациенти с придружаващи заболявания като: апрериална хипертония, артрит и сънна апнея. Опитът, натрупан през последните 8 години с МХ, както и 6 годищното проследяване на тези 78 пациенти показаха, че хирургичното лечение на захарен Диабет тип 2 при български пациенти с болестно затлъстяване  е надеждно и ефективно. Основно бяха извършвани 2 типа операции: лапароскопски висок стомашен бай-пас по Мейсън и лапароскопска ръкавична резекция на стомаха. В проследяването бяха включени 25 жени и 53 мъже на възраст от 29 до 60 години. При 4 ма болни бе извършен лапароскопски мини-гастрик байпас по Рутледж.  В 14 случаи на първи етап поставяхме вътрестомашен балон за 6 месеца и след това пациентите бяха оперирани. Причина за това бе индекс на телесното им тегло между 58 и 61 и вероятност от по-сериозни интраоперативни или след оперативни усложнения. Средният следоперативен престой бе 4 дни, като само при 3ма пациенти отчетохме следоперартивни услжнения. В първия случай бе налице стриктура на гастро-йейюноа анастомозата, третирана успешно с двукратна ендоскопска балонна дилатация. Във втория случай имахме кървене от контактния дрен през първите 48 часа след операцията, което бе овладяно с венозно приложение на Трансекаминова киселина венозно. При третия пациент с тегло от 250 кг бе налице изразена дископатия след операцията, наложила превеждане в неврологично отделение и последваща физиотерапия. Теглото на този пациент 1 година след операцията е 190 кг и има нормални стойности на кръвната захар. Според DIAREM скалата при 61 пациенти имахме 1 до 4 точки предоперативно и пълна ремисия на Захарния диабет тип 2 от 3 месеца до 2 години след операцията. Други 9 пациенти имаха 4 до 7 точки по DIAREM скалата преди операцията и значително подобряване на стойностите на HbA1c < 6.0 след нея, като използват само едно перорално антидиабетно средство плюс диета 1 година след операцията. Само при 3ма пациенти с 6 до 9 точки според DIAREM скалата имат HbA1c < 6.5, използват перорално анти-диабетен препарат и са на стриктна диета до 2 години след операцията.

DIAREM скалата вероятно се нуждае от модификации и подобрения с оглед по-точното предвиждане на изхода от МХ при пациенти със Захарен диабет тип 2, но резултатите ни потвъдиха схващането, че по-млади пациенти и такива с новооткрит Захарен диабет тип 2 са идеалните кандидати за Метаболитна Хирургия. Остава отворен за обществото и научните среди в България как Метаболитната Хирургия да стане и у нас стандарт за Хирургично лечение на Захарен диабет тип 2 при пациенти с болестно затлъстяване.

Библиография:

1. Дерижан Х: Илео-илеалните байпасове при лечение на болестно затлъстяване. Дисертация , 1994 година.

2.http://my.clevelandclinic.org/media_relations/library/2012/2012-10-31-cleveland-clinic-names-top-10-medical-innovations-for-2013.aspx

3. 3. Bariatric surgical and procedural interventions in the treatment of obese patients with type 2 diabetes. A position statement fron International Diabetes Federartion Taskforce on Epidemiology and Prevention http://www.idf.org/webdata/docs/IDF-Position-Statement-Bariatric-Surgery.pdf
4. 4. Dixon J., Zimmet P., Alberti K., Rubino F. Bariatric surgery: an IDF statement for obese type 2 diabetes. Diabet Med. 2011; 28(6): 628-642 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3123702
5. 5. Sjostrom L. Review of the key results from the Swedish Obese Subjects (SOS) trial – a prospective controlled intervention study of bariatric surgery. J Intern Med. 2013;273(3):219-234 http://onlinelibrary.wiley.com/journal/10.1111/(ISSN)1365-2796/issues
6. 6. Dixon J., O’Brien P., Playfair J. et al. Adjustable gastric banding and conventional therapy for type 2 diabetes: a randomized controlled trial. JAMA 2008;299(3):316-23 http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1149302
7. 7. Reis C., Alvarez-Leite J., Bressan J. et al. Role of bariatric-metabolic surgery in the treatment of obese type 2 diabetes with body mass index <35 kg/m2: a literature review. Diabetes Technol Ther. 2012;14(4):365-372 http://online.liebertpub.com/doi/abs/10.1089/dia.2011.0127
8. 8. Mingrone G., Panunzi S., De Gaetano A. et al. Bariatric surgery versus conventional medical therapy for type 2 diabetes. N Engl J Med 2012; 366:1577-1585 http://nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1200111
9. 9. Schauer P., Kashyap S., Wolski K. et al. Bariatric surgery versus intensive medical therapy in obese patients with diabetes. N Engl J Med 2012 http://nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1200225
10. 10. Johnson B., Blackhurst D., Latham B. et al. Bariatric surgery is associated with a reduction in major macrovascular and microvascular complications in moderately to severely obese patients with type 2 diabetes mellitus. J Am Coll Surg. 2013 doi:10.1016/j.jamcollsurg.2012.12.019 http://www.journalacs.org/article/S1072-7515(12)01409-3/abstract
11. 11. Artrterbum D., Bogart A., Sherwood N. et al. A multisite study of long-term remission and relapse of type 2 diabetes mellitus following gastric bypass. Obesity Surgery 2013; 23 (1): 93-102 http://link.springer.com/article/10.1007%2Fs11695-012-0802-1
12. 12. Makary M., Clarke J., Shore А. Medication utilization and annual health care costs in patients with type 2 diabetes mellitus before and after bariatric surgery. Arch Surg. 2010;145(8):72

13.Buchvald H: A Bariatirc surgery algorithm. Obes Surg. 12:733-746, 2002.

14. James P: Commissioning and the White paper – why so little on obesity? 3rd Annual BOMSS Scientific meeting, Bristol 19-20 January, 2012.
15. McPherson K: Economics of Obesity in the UK – is the answer simply much more bariatric surgery? 3rd Annual BOMSS Scientific meeting, Bristol 19-20 January, 2012.

16.Ashrafuan H: Bariatric surgery: Can we afford to do it or deny doing it? Frontline Gastroenterol;2:82-89 , 2011.

17. Torres A: International perspective – what challenges do we face and what is IFO’s vision? 3rd Annual BOMSS Scientific meeting, Bristol 19-20 January, 2012.
18. Gentileshi P, Kini S, Catarci, Gagner M: Evidence based medicine: open and laparoscopic bariatric surgery, Surg Endosc,16:736-44, 2002.
19. The Diabetes Surgery Summit Consensus Conference Recommendations for the Evaluation and Use of Gastrointestinal Surgery to Treat Type 2 Diabetes Mellitus, Rome , Italy, 2007